본인부담상한제 사후환급금 신청 에 대해 제대로 알고 계신가요? 건강보험 본인일부부담금 연간 총액이 개인별 상한액 기준을 넘을 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분되며, 여러 병원을 다닌 경우에는 사후환급 대상이 됩니다. 2025년 기준 1인당 평균 환급금액은 132만원에 달하며, 신청기한은 안내문 수령일로부터 3년 이내이므로 반드시 기한 내 신청해야 합니다. 인터넷, 전화, 방문, 우편 등 다양한 방법으로 신청이 가능하며, 가족이나 제3자 계좌로 받으려면 추가 서류가 필요합니다. 접수일로부터 7일 이내에 환급금이 지급되므로 안내문을 받으시면 즉시 신청하시기 바랍니다.
본인부담상한제 사후환급금 조회
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.
사전급여는 같은 병원에서 진료비를 계속 내다가 연간 상한액을 초과하면 그 이후 금액은 병원이 공단에 청구하고 환자에게는 받지 않는 방식이며, 사후환급은 여러 병원을 다닌 경우처럼 상한액 초과 여부를 병원이 모를 때 환자가 먼저 진료비를 다 내고 이듬해 8월 이후 국민건강보험공단에서 초과분을 환급해 주는 방식입니다. 같은 질환이든 다른 질환이든 상관없이 한 해 동안 여러 병원에서 받은 모든 건강보험 급여 진료비의 본인부담금은 합산되므로, 병원 종류와 무관하게 건강보험 진료비를 1년에 한 번 합산하여 상한액 초과분을 돌려받을 수 있습니다.
| 소득분위 | 2025년 상한액 | 요양병원 120일 초과 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 | 최저소득 |
| 2-3분위 | 110만원 | 178만원 | 하위 30% |
| 4-5분위 | 170만원 | 240만원 | 중하위층 |
| 6-7분위 | 320만원 | 396만원 | 중상위층 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 | 고소득층 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 | 상위 20% |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 | 최고상한액 |
본인부담상한제 사후환급금 신청
공단이 매월 본인부담 상한액 초과금 지급 대상자를 결정하여 안내문을 우편으로 발송하면 지급 안내문을 받은 대상자는 본인의 계좌 또는 지급받으실 계좌를 기재하여 공단으로 신청합니다.
인터넷 접수는 국민건강보험공단 홈페이지에서 민원신청, 사이버민원센터, 미지급금통합조회 및 신청, 본인부담상한액 초과금 신청 순서로 진행하거나, 건강보험 앱을 다운로드 받아 민원 여기요, 환급금 조회 신청 탭에서 신청하면 됩니다. 방문 신청은 관할 공단 지사를 직접 방문하여 지급신청서를 작성하여 제출하면 되고, 전화 신청은 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 전화하여 신청할 수 있으며, 우편 또는 팩스로도 지급신청서를 보낼 수 있습니다.
지급신청서 발급 (필수서류)
본인이 직접 신청하는 경우에는 공단에서 발송한 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 제출하면 되므로 별도의 추가 서류가 필요하지 않습니다.
직계 존비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우에는 수진자 기준 가족관계증명서 상세, 신분증 및 위임장을 지사로 제출해야 하며, 치매나 의식불명 등 부득이한 경우에는 진단서 또는 소견서도 함께 제출해야 합니다. 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우에는 수진자의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하면 되고, 본인 계좌로만 신청이 가능하며 본인 이외의 계좌는 지사로 별도 신청하여야 합니다.
| 신청자 | 필수서류 | 제출방법 |
|---|---|---|
| 본인 | 지급신청서 | 계좌정보 기재 |
| 직계가족 | 가족관계증명서, 신분증, 위임장 | 지사 방문 제출 |
| 치매 등 | 진단서 또는 소견서 추가 | 지사 방문 제출 |
| 제3자 | 위임장, 수진자 신분증 | 지사 방문 제출 |
본인부담금환급금 신청기한과 지급절차
본인부담금환급금이 발생한 경우 본인부담금환급금 지급신청서를 대상자에게 보내드리며 여기에 예금계좌와 예금주의 인적사항을 기재 후 가까운 공단지사에 접수하시면 접수일로부터 7일 이내 해당금액을 송금하여 드립니다. 신청기간은 지급신청서를 받으신 날로부터 3년이며, 안내문 수령인은 수령일로부터 3년 내에 환급을 신청할 수 있으므로 반드시 기한 내에 신청해야 합니다. 추가로 본인부담금환급금이 발생한 경우에는 처음 신청하셨던 은행계좌로 입금될 수도 있으니 처음 신청하신 은행계좌로 입금을 원치 않을 경우 해당지사로 알려주시기 바라며, 공단은 8월 이후 환급 대상자에게 환급 신청 안내문을 발송합니다.
- 안내문 발송: 매월 대상자 결정 후 우편 발송
- 신청기한: 안내문 수령일로부터 3년 이내
- 지급기한: 접수일로부터 7일 이내
- 계좌입금: 자동으로 신청계좌로 송금
- 사후환급 시기: 이듬해 8월 이후
주의사항 및 환수 가능 케이스
상한기준금액변동 즉 건강보험료 재정산, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급해 드린 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지할 수 있습니다.
상한액 초과금 지급내역은 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법에 의거 진료받은 분 기준으로 국세청에 통보되는 바 사후환급금을 지급 받은 상속대표자와 의료비 공제를 받은 직장가입자가 다를 경우 의료비 공제를 받은 직장가입자에게 과다공제 수정신고 안내가 나갈 수 있습니다. 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.
- 건강보험료 재정산 시 환수 가능
- 고의 또는 과실 사고 진료는 환수 대상
- 제3자 행위 진료 및 병원 착오청구 환수
- 국세청 과세자료로 통보되어 의료비 공제 영향
- 비급여, 선별급여, 상급병실료 등 제외 항목 주의
